terça-feira, 25 de agosto de 2015

CONSULTA DE ENFERMAGEM GINECOLÓGICA - Manual prático


CONSULTA DE ENFERMAGEM GINECOLÓGICA

1. IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE

1.1. Nome:_____________________________________________________________

1.2. Apelido: ___________________________________________________________

1.3. Data de nascimento: __/__/__

1.4. Idade: _____ anos

1.5. Endereço: __________________________________________________________
Complemento _____________  Bairro _____________   Cidade  __________________

1.6. Escolaridade: _______________________________________________________

1.7. Fumo: Sim (  )  Não(  )

1.8. Etilismo: Sim(  ) Não(  )

1.9. Uso de drogas: Não(  )  Sim(  )  _________________________________________


2. MOTIVO DA CONSULTA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

3.1. Quando surgiu : _____________________________________________________

3.2. Localização: ________________________________________________________

3.3. Intensidade: ________________________________________________________

3.4. Sintomas: __________________________________________________________
______________________________________________________________________

3.5. Fatores que agravam e aliviam os sintomas: _______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.6. Alergias
medicamentosa (  )   _____________________________________________________  

Alimentação (  )   ________________________________________________________ 
   
Anti-sépticos (  )  ________________________________________________________  

Adesivos (  )  ___________________________________________________________ 


4. HISTÓRIA MENSTRUAL

4.1. Menarca: ____ anos

4.2. Menopausa: ____ anos

4.3. Data da última menstruação: __/__/__

4.4. Fluxo menstrual:   Pouco(  )      Regular(  )       Muito(  )

4.5. Menstruação:  _______ dias

4.6. Ciclo menstrual: ______ dias

4.7.Sintomas mentruais

Cólica menstrual:   Não(  )   Sim(  )  Intensidade: _______________________________

Cefaléia:  Não(  )   Sim(  )  Intensidade: ______________________________________

Dores musculares: Não(  )   Sim(  )  Intensidade: _______________________________

Outros: ________________________________________________________________


5.0. HISTÓRIA SEXUAL

5.1. Primeira relação sexual: ______ anos

5.2. Quantidade de parceiros: ________

5.3. Freqüência sexual: ________________

5.4. Lubrificação: Natural (  )  Artificial (  )

5.5. Dor na relação sexual: Sim(  )  Não(  )  Às vezes(  )

5.6. Sangramento na relação sexual: Sim(  ) Não(  )  Às vezes(  )

5.7. Doenças sexualmente transmissíveis: ____________________________________
______________________________________________________________________


6. CONTRACEPÇÃO

6.1. Tipo

Camisinha feminina(  )  masculina (  )

Pílula anticoncepcional(  )

Injeção(  )

Diafragma(  )

Diu (Dispositivo intra-uterino)(  )

Pílula do dia seguinte(  )

Cartelinha(  )

6.2. Alergia: Látex(  )  Injeção(  )  Pílulas(  )  Dispositivos(  )



7. HISTÓRIA OBSTÉTRICA

7.1. Nº de filhos: _________

7.2. Nº de gestações: _________

7.3. Nº partos:  Normais [  ]    Cesária [  ]  Aborto [  ]

7.4. Natimorto: __________________________________________________________

7.5. Intercorrências em gestações: __________________________________________

7.5. Amamentação materna: Não(  )  Sim(  )  Duração: __________________________

8. CORRIMENTOS

8.1. Quando surgiu:  _____________________________________________________

8.2. Intensidade:  Pouco(  )    Regular(  )    Muito(  )

8.3. Coloração: _________________________________________________________

8.4. Aspecto: ___________________________________________________________

8.5. Odor: _____________________________________________________________

8.6. Prurido: Sim(  )  Não(  )

9. SISTEMA MAMÁRIO

9.1. Dor ou sensibilidade nas mamas:  Não (  )   Sim (  ) 
Quando observou? ______________________________________________________ 
Onde é a dor? __________________________________________________________ 
Localizada ou generalizada? _______________________________________________ 
Foco doloroso é sensível ao toque? _________________________________________
Tem sensação de puxão ou queimação? _____________________________________
Alguma relação com o período menstrual? ____________________________________

9.2. Já observou nódulo ou espessamento na mama? Não(  )  Sim(  )
Quando surgiu? _________________________________________________________  
Onde?_________________________________________________________________
Cresceu desde então?  ___________________________________________________
Tem relação com período menstrual? ________________________________________

9.3. Alguma secreção proveniente do mamilo? Não(  )  Sim(  ) 
Quando surgiu? _________________________________________________________ 
Coloração? ____________________________________________________________ 
Consistência: Espessa(  )  Fluída(  )
Odor: _________________________________________________________________

9.4. Alguma erupção cutânea nas mamas? Não(  )  Sim(  )
Quando surgiu? _________________________________________________________
Onde começou: Mamilo(  )   Aréola(  )  Em torno da pele(  )

9.5. Tem história de doença de mama? Não(  )  Sim(  )
Que tipo? ______________________________________________________________
Como foi diagnosticado? __________________________________________________
Quando surgiu? _________________________________________________________
Como está sendo tratado? ________________________________________________

10. SISTEMA URINÁRIO

10.1. Volume urinário: Pouco(  )   Regular(  )   Muito(  )

10.2. Freqüência urinária: ________vezes ao dia

10.3. Coloração: ________________________________________________________

10.4. Dor ou ardência ao urinar: Não(  )  Sim(  )

10.5. Histórico de doença do trato genito-urinário? _____________________________
______________________________________________________________________

10.6. Urina antes e após a relação sexual? Não(  )  Sim(  )

10.7. Método de higiênização: _____________________________________________


11. SISTEMA INTESTINAL

11.1. Quantidade de evacuações diárias: _____________________________________

11.2. Coloração das fezes: ________________________________________________

11.3. Consistência: ______________________________________________________

11.4. Constipação ou cólica intestinal: _______________________________________

11.5. Dor ou ardência ao evacuar: Não(  )  Sim(  )


12. ANTECEDENTES CIRÚRGICOS

12.1. Já sofreu alguma cirurgia ginecológica: Não(  )  Sim(  )
Qual tipo: ______________________________________________________________

12.2. Houve uma complicação perioperatória: Não(  )  Sim(  )
Ficou com seqüelas? ____________________________________________________

13. HISTÓRICO FAMILIAR

13.1. História de doença ginecológica familiar: Não(  )  Sim(  )
Qual tipo? _____________________________________________________________

13.2. Grau de parentesco: ________________________________________________

13.3. Óbitos decorrente da doença: Não(  )  Sim(  )


14. EXAME FÍSICO DAS MAMAS

14.1. INSPEÇÃO
Nº de mama: ________
Simetria: Simétricas(  )  Assimétricas(  )
Volume: Pequeno(  )  Médio(  )  Grande(  )
Forma: Globosa(  ) Periforme(  )  Discóide ou plana(  )  Pendente(  )
Consistência: Flácida(  )  Enrrigecida(  )
Modificação da pele e do mamilo: ___________________________________________

14.2. PALPAÇÃO
Presença de massa palpável: Não(  )  Sim(  )
Localização: __________________________________________________________
Consistência: Edematosa(  )  Cística(  )  Firme(  )  Endurecida(  )  Macia(  )
Mobilidade: Fixa(  )  Móvel(  )
Tamanho: Diâmetro _____  Comprimento ____ Largura _____  Espessura ______
Quanto à dor: Sensível(  )  Insensível(  )
Textura: Uniforme(  )  Nodular(  )  Granular(  )

14.3. EXPRESSÃO
Presença de secreção do mamilo: Não(  )  Sim(  )
Serosa(  )    Serosanguinolenta(  )  Purulenta(  )   Láctea(  )  Colostro(  )

JUSTIFICATIVAS



  1. IDENTIFICAÇÃO: informações básicas e necessárias para o conhecimento da paciente.
  2. MOTIVO DA CONSULTA: conhecer os aspectos principais do elemento causador do desequilíbrio das necessidades humanas.
  3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: conhecer o perfil de saúde, prever complicações.
  4. HISTÓRIA MENSTRUAL: Conhecer o período fértil, o ciclo menstrual e se existe alguma complicação associada.
  5. HISTÓRIA SEXUAL: Conhecer presença de DST’s, saúde sexual e prováveis distúrbios em relação a sexualidade.
  6. CONTRACEPÇÃO: Conhecer os modos de contraceptivos usados pelos pacientes, e se há algum problema relacionado ao uso destes. 
  7. HISTÓRIA OBSTÉTRICA: Conhecer gestações, abortos e possíveis problemas obstétricos.
  8. CORRIMENTO: Conhecer presença de infecções e possíveis doenças sexualmente transmissíveis.
  9. SISTEMA MAMÁRIO: Conhecer possíveis doenças e distúrbios relacionados à mama.
  10. SISTEMA URINÁRIO: Conhecer possíveis infecções do trato genito-urinário e se está relacionado a higienização ou ato sexual.
  11. SISTEMA INTESTINAL: Conhecer complicações que alteram o fluxo intestinal.
  12. ANTECEDENTES CIRÚRGICOS: Conhecer doenças antecedentes, e possíveis seqüelas causadas por estas.
  13. HISTÓRIA FAMILIAR: Conhecer a herança familiar de saúde e sua relação com o estado de saúde do paciente, buscando os fatores de risco para o mesmo.

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