CONSULTA DE ENFERMAGEM GINECOLÓGICA
1. IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE
1.1. Nome:_____________________________________________________________
1.2. Apelido: ___________________________________________________________
1.3. Data de nascimento: __/__/__
1.4. Idade: _____ anos
1.5. Endereço: __________________________________________________________
Complemento _____________ Bairro _____________ Cidade __________________
1.6. Escolaridade: _______________________________________________________
1.7. Fumo: Sim ( ) Não( )
1.8. Etilismo: Sim( ) Não( )
1.9. Uso de drogas: Não( ) Sim( ) _________________________________________
2. MOTIVO DA CONSULTA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
3.1. Quando surgiu : _____________________________________________________
3.2. Localização: ________________________________________________________
3.3. Intensidade: ________________________________________________________
3.4. Sintomas: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.5. Fatores que agravam e aliviam os sintomas: _______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.6. Alergias
medicamentosa ( ) _____________________________________________________
Alimentação ( ) ________________________________________________________
Anti-sépticos ( ) ________________________________________________________
Adesivos ( ) ___________________________________________________________
4. HISTÓRIA MENSTRUAL
4.1. Menarca: ____ anos
4.2. Menopausa: ____ anos
4.3. Data da última menstruação: __/__/__
4.4. Fluxo menstrual: Pouco( ) Regular( ) Muito( )
4.5. Menstruação: _______ dias
4.6. Ciclo menstrual: ______ dias
4.7.Sintomas mentruais
Cólica menstrual: Não( ) Sim( ) Intensidade: _______________________________
Cefaléia: Não( ) Sim( ) Intensidade: ______________________________________
Dores musculares: Não( ) Sim( ) Intensidade: _______________________________
Outros: ________________________________________________________________
5.0. HISTÓRIA SEXUAL
5.1. Primeira relação sexual: ______ anos
5.2. Quantidade de parceiros: ________
5.3. Freqüência sexual: ________________
5.4. Lubrificação: Natural ( ) Artificial ( )
5.5. Dor na relação sexual: Sim( ) Não( ) Às vezes( )
5.6. Sangramento na relação sexual: Sim( ) Não( ) Às vezes( )
5.7. Doenças sexualmente transmissíveis: ____________________________________
______________________________________________________________________
6. CONTRACEPÇÃO
6.1. Tipo
Camisinha feminina( ) masculina ( )
Pílula anticoncepcional( )
Injeção( )
Diafragma( )
Diu (Dispositivo intra-uterino)( )
Pílula do dia seguinte( )
Cartelinha( )
6.2. Alergia: Látex( ) Injeção( ) Pílulas( ) Dispositivos( )
7. HISTÓRIA OBSTÉTRICA
7.1. Nº de filhos: _________
7.2. Nº de gestações: _________
7.3. Nº partos: Normais [ ] Cesária [ ] Aborto [ ]
7.4. Natimorto: __________________________________________________________
7.5. Intercorrências em gestações: __________________________________________
7.5. Amamentação materna: Não( ) Sim( ) Duração: __________________________
8. CORRIMENTOS
8.1. Quando surgiu: _____________________________________________________
8.2. Intensidade: Pouco( ) Regular( ) Muito( )
8.3. Coloração: _________________________________________________________
8.4. Aspecto: ___________________________________________________________
8.5. Odor: _____________________________________________________________
8.6. Prurido: Sim( ) Não( )
9. SISTEMA MAMÁRIO
9.1. Dor ou sensibilidade nas mamas: Não ( ) Sim ( )
Quando observou? ______________________________________________________
Onde é a dor? __________________________________________________________
Localizada ou generalizada? _______________________________________________
Foco doloroso é sensível ao toque? _________________________________________
Tem sensação de puxão ou queimação? _____________________________________
Alguma relação com o período menstrual? ____________________________________
9.2. Já observou nódulo ou espessamento na mama? Não( ) Sim( )
Quando surgiu? _________________________________________________________
Onde?_________________________________________________________________
Cresceu desde então? ___________________________________________________
Tem relação com período menstrual? ________________________________________
9.3. Alguma secreção proveniente do mamilo? Não( ) Sim( )
Quando surgiu? _________________________________________________________
Coloração? ____________________________________________________________
Consistência: Espessa( ) Fluída( )
Odor: _________________________________________________________________
9.4. Alguma erupção cutânea nas mamas? Não( ) Sim( )
Quando surgiu? _________________________________________________________
Onde começou: Mamilo( ) Aréola( ) Em torno da pele( )
9.5. Tem história de doença de mama? Não( ) Sim( )
Que tipo? ______________________________________________________________
Como foi diagnosticado? __________________________________________________
Quando surgiu? _________________________________________________________
Como está sendo tratado? ________________________________________________
10. SISTEMA URINÁRIO
10.1. Volume urinário: Pouco( ) Regular( ) Muito( )
10.2. Freqüência urinária: ________vezes ao dia
10.3. Coloração: ________________________________________________________
10.4. Dor ou ardência ao urinar: Não( ) Sim( )
10.5. Histórico de doença do trato genito-urinário? _____________________________
______________________________________________________________________
10.6. Urina antes e após a relação sexual? Não( ) Sim( )
10.7. Método de higiênização: _____________________________________________
11. SISTEMA INTESTINAL
11.1. Quantidade de evacuações diárias: _____________________________________
11.2. Coloração das fezes: ________________________________________________
11.3. Consistência: ______________________________________________________
11.4. Constipação ou cólica intestinal: _______________________________________
11.5. Dor ou ardência ao evacuar: Não( ) Sim( )
12. ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
12.1. Já sofreu alguma cirurgia ginecológica: Não( ) Sim( )
Qual tipo: ______________________________________________________________
12.2. Houve uma complicação perioperatória: Não( ) Sim( )
Ficou com seqüelas? ____________________________________________________
13. HISTÓRICO FAMILIAR
13.1. História de doença ginecológica familiar: Não( ) Sim( )
Qual tipo? _____________________________________________________________
13.2. Grau de parentesco: ________________________________________________
13.3. Óbitos decorrente da doença: Não( ) Sim( )
14. EXAME FÍSICO DAS MAMAS
14.1. INSPEÇÃO
Nº de mama: ________
Simetria: Simétricas( ) Assimétricas( )
Volume: Pequeno( ) Médio( ) Grande( )
Forma: Globosa( ) Periforme( ) Discóide ou plana( ) Pendente( )
Consistência: Flácida( ) Enrrigecida( )
Modificação da pele e do mamilo: ___________________________________________
14.2. PALPAÇÃO
Presença de massa palpável: Não( ) Sim( )
Localização: __________________________________________________________
Consistência: Edematosa( ) Cística( ) Firme( ) Endurecida( ) Macia( )
Mobilidade: Fixa( ) Móvel( )
Tamanho: Diâmetro _____ Comprimento ____ Largura _____ Espessura ______
Quanto à dor: Sensível( ) Insensível( )
Textura: Uniforme( ) Nodular( ) Granular( )
14.3. EXPRESSÃO
Presença de secreção do mamilo: Não( ) Sim( )
Serosa( ) Serosanguinolenta( ) Purulenta( ) Láctea( ) Colostro( )
JUSTIFICATIVAS
- IDENTIFICAÇÃO: informações básicas e necessárias para o conhecimento da paciente.
- MOTIVO DA CONSULTA: conhecer os aspectos principais do elemento causador do desequilíbrio das necessidades humanas.
- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: conhecer o perfil de saúde, prever complicações.
- HISTÓRIA MENSTRUAL: Conhecer o período fértil, o ciclo menstrual e se existe alguma complicação associada.
- HISTÓRIA SEXUAL: Conhecer presença de DST’s, saúde sexual e prováveis distúrbios em relação a sexualidade.
- CONTRACEPÇÃO: Conhecer os modos de contraceptivos usados pelos pacientes, e se há algum problema relacionado ao uso destes.
- HISTÓRIA OBSTÉTRICA: Conhecer gestações, abortos e possíveis problemas obstétricos.
- CORRIMENTO: Conhecer presença de infecções e possíveis doenças sexualmente transmissíveis.
- SISTEMA MAMÁRIO: Conhecer possíveis doenças e distúrbios relacionados à mama.
- SISTEMA URINÁRIO: Conhecer possíveis infecções do trato genito-urinário e se está relacionado a higienização ou ato sexual.
- SISTEMA INTESTINAL: Conhecer complicações que alteram o fluxo intestinal.
- ANTECEDENTES CIRÚRGICOS: Conhecer doenças antecedentes, e possíveis seqüelas causadas por estas.
- HISTÓRIA FAMILIAR: Conhecer a herança familiar de saúde e sua relação com o estado de saúde do paciente, buscando os fatores de risco para o mesmo.
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